현역ㆍ대체 복무지원서(2019년)

※ 어두운 난은 작성하지 마시고, [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간 

20일

지원자

성명

주민등록번호

주소

집 전화번호

휴대전화번호

E- mail

병역사항

병역판정검사 연도

신체등급

급

역종

[   ] 현역    [   ] 보충역

국적관계

[  ] 대한민국

[  ] 복수국적

(외국국적 국가명 :            )

[  ] 외국국적

(외국국적 국가명 :            )

학력사항

구분

학교명

전공학과

학교 소재지

입학연월

졸업(수료예정)연월

학업 상태 

대학교

[  ]재학 [  ]퇴학 [  ]수료 [  ]졸업

대학원

[  ]재학 [  ]퇴학 [  ]수료 [  ]졸업

지원사항

의무ㆍ법무ㆍ

수의사관후보생

[  ]의무사관후보생(수련기관 :                     / 계열 : [   ]의과 [   ]치과 [   ]한의과)

[  ]법무사관후보생(수련기관 :                                  )

[  ]수의사관후보생(수련기관 :                                   )

[  ]기본병과 분야 현역장교

5급 공채 구분(      )

소속 부처

(전화:               )

대체복무

[  ] 공중보건의사ㆍ병역판정전담의사     [  ]공익법무관       [  ]공중방역수의사

「병역법」 제34조ㆍ제34조의6ㆍ제34조의7ㆍ제58조 및 제59조에 따른 현역ㆍ대체복무를 지원하며, 같은 법 제58조 및 같은 법 시행령 제121조에 따라 현역의 장교 병적에 편입되지 아니하였을 때에는 공중보건의사ㆍ병역판정전담의사ㆍ공익법무관 또는 공중방역수의사에 편입되는 것에 동의합니다.

년          월          일　

지원자  :                              (서명 또는 인)

병무청장 귀하

지원자

제출서류

1. 의무ㆍ법무ㆍ수의사관후보생: 다음 각 목의 서류

가. 개인정보 수집‧이용‧제공동의서(약식) 1부.

나. 기본증명서 1부

2. 기본병과 분야 현역장교 : 없음

3. 공중보건의사ㆍ병역판정전담의사: 없음. 다만, 일반전공의 수련자가 공중보건의사를 지원하는 경우에는 수련이수증명서

를 제출해야 합니다.

4. 공익법무관, 공중방역수의사: 없음

담당 공무원

확인사항

주민등록표 등본 또는 초본(의무ㆍ법무ㆍ수의사관후보생 지원자만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *이용 수수료는 없으며 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

지원자 :                               (서명 또는 인)