2020년 동계 대학생 실습 신청서

신청자

(학  생)

성    명

생년월일

성 별

주    소

(주민등록지)

자 택 전 화

e- mail

휴대폰

학 교 명

학 과

학 년

보호자

(학부모)

성    명

생년월일

학생과의

관   계

주   소

(주민등록지)

연 락 처

자택)                  휴대폰)

지원 사유

희망 실습기간

* 기재된 실습일(2021.1.11.~1.15) 이외에 희망하는 날짜 및 기간이 있다면 작성   (예시) 2021.1.18.~2021.1.22. 

본인은 해당사무의 처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조에 의거, 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 담당자가 본인의 주소지 등의 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 

※ 실습 신청관련 허위기재하여 신청할 경우 선발대상에서 제외합니다.

대학생 실습 참여를 위와 같이 신청합니다.

2020년     월     일

신 청 인 :                   (서명 또는 날인)

충청남도동물위생시험소장 귀하